Morrer como uma relação social: uma revisão sociológica do debate sobre a determinação da morte (Parte 1), por Allan Kellehear

Enterro em Ornans (1849-1850) – Gustave Courbet
Fonte: http://pt.wahooart.com/a55a04/w.nsf/O/BRUE-7YRE2T

Por Allan Kellehear
Tradução: Lucas Faial Soneghet

Pdf na parte 2

Introdução

A determinação científica da morte permanece marcada por controvérsia, confusão e crítica. Podemos apontar a origem de grande parte dessa perturbação profissional nas objeções filosóficas e biomédicas quanto a definição de morte cerebral, seus critérios ou testes para estabelece-la. Para complicar a questão, a dominância de perspectivas filosóficas enfatizou noções associais de “pessoidade”[1] que não refletem as realidades culturais e interpessoais no leito de morte. A dificuldade de aceitar definições clínicas de morte cerebral em todas as suas versões diferentes, da parte do público geral e das famílias, é geralmente atribuída a sua “confusão” a respeito da “aparência visual” real da morte. A resistência a própria ideia de morte cerebral, não simplesmente em países como o Japão, mas também nos EUA, Inglaterra e outras nações europeias, é constantemente explicada em termos de diferenças religiosas, ignorância ou uma questão de consciência. Ao longo desse tempo, houve pouca ou nenhuma evidência de um diálogo entre estudantes do morrer em áreas cognatas como o hospice, eutanásia, cuidado de idosos ou estudo do luto, e todos os pesquisadores no campo da determinação da morte. Também há reconhecimento mínimo do fato de que esses problemas não são simplesmente bioéticos ou biomédicos em natureza, mas são fundamentalmente moldados e impulsionados por uma série de influências sociológicas.

O objetivo desse texto é chamar atenção para tal conjunto de influências gravemente ignorado e demonstrar que perspectivas sociológicas sobre morrer e determinação de morte são cruciais, não somente para entender padrões atuais e passados de discordância, mas também para desenvolver políticas de saúde mais inclusivas no futuro. Esse artigo é uma contribuição para restaurar o equilíbrio e superar a ênfase neurobiológica e bioética no campo de pesquisas e na literatura sobre determinação de morte. Argumentarei que, ao ignorar um fato sociológico simples – morrer como uma relação social –, também ignoramos a razão mais importante para a incompletude de formulações biomédicas e filosóficas sobre morte cerebral, que as torna sujeitas a resistência e discordância.

Na primeira parte do artigo, revisarei brevemente a história do debate sobre morte cerebral chamando atenção para a diversidade de suas objeções clínicas, filosóficas e sociológicas. A segunda metade do artigo apresenta uma descrição crítica da imagem associal da pessoa morrente, tão frequentemente encontrada no centro das pesquisas e discussões contemporâneas sobre determinação da morte. Demonstrarei a base sociológica da suposta “confusão pública” em relação a conceitos de morte cerebral, chamando atenção para o contraste agudo entre ideias sociais publicamente sustentadas sobre morrer e a visão solitária do morrer tão comumente assumida pela literatura acadêmica corrente sobre determinação da morte.

Determinando a morte: uma breve história

Durante a maior parte da história humana, determinar a morte para seres humanos não foi diferente de determinar a morte de animais – uma coisa vivente caiu e não se moveu novamente. As diferenças entre o momento de insensibilidade e o momento da morte se embaralham porque a determinação se baseava no comportamento observado (boca aberta, cessação de movimento, etc.) e não numa consideração de estados fisiológicos (Knudsen, 2005). Depois que uma pessoa “caía”, a morte era determinada gradualmente (Lock, 1996: 579), enquanto observadores procuravam pelos sinais típicos como rigor mortis (enrijecimento do corpo), livor mortis (descoloração do corpo) ou algor mortis (mudança nos olhos). Eventualmente, a putrefação ou invasão de vermes ocorre (Gorman, 1985).

Há pouco tempo, falha cardiovascular e cessação da respiração eram considerados critérios igualmente confiáveis e rápidos para afirmar a chegada da morte. Os sinais mais antigos tomavam mais tempo e eram pouco agradáveis para os membros familiares que os observassem. Até a década de 1960, observações da cessação de funções cardiovasculares e respiratórias eram o jeito principal de diagnosticar a morte (Waisel e Truog, 1997: 683) e continuam a ser sinais cardiais até hoje em situações fora do hospital (Crimmins, 1993; Knudsen, 2005: 43; Poppe e Bottinger, 2006; Robinson, Murphy e Jacobs, 2003). Apesar desses critérios, o interesse em determinar a morte através do emprego de critérios de morte cerebral vem crescendo firmemente nos últimos séculos.

Aparentemente, a primeira pessoa a defender a ideia de morte cerebral foi Moses Maimonides (1135-1204), que teorizou a respeito dos movimentos súbitos em humanos decapitados. Ele argumentou que esses movimentos não representavam “vida” ou “controle centralizado” (Laureys, 2005). Algum tempo depois, teorias sobre morte cerebral do século XIX foram derivadas de teorias sobre pressão intracranial e sua aparente relação causal com paradas respiratórias (Settergren, 2003). Em 1959, os neurologistas franceses Mollaret e Goulon identificaram um coma particularmente profundo e aparentemente irreversível que descreveram como “coma depasse” (Laureys, 2005: 899). Em 1968, a combinação de desenvolvimentos na tecnologia de cuidado intensivo com o interesse crescente em cirurgia de transplante de órgãos humanos levou a escola de medicina em Harvard a criar um comitê ad hoc para desenvolver novos critérios para morte que correspondessem à complexidade e às implicações biológicas desses desenvolvimentos (Gioacomini, 1997). Estas deliberações de Harvard foram historicamente significativas porque a formulação de morte cerebral desenvolvida por seu comitê ad hoc estabeleceu os critérios básicos a partir do qual todas as revisões e debates subsequentes derivaram.

Outras mudanças profissionais e legislativas ocorreram em defesa de uma ou outra definição de morte cerebral desde então. Nos EUA, o Relatório da Comissão do Presidente[2] (1981) em “Definindo a Morte[3]” e o Ato Uniforme de Determinação da Morte[4] acordaram uma definição de morte do “cérebro inteiro” (Truog e Fletcher, 1990). No Reino Unido, a Conferência de Universidades Médicas Reais[5] e suas Faculdades acordaram numa definição de morte pelo “tronco cerebral” (Sundin-Huard e Fahy, 2004). Mais de 80 países atualmente adotam uma ou outra dentre essas definições de morte cerebral (Bernat, 2005b).

O caminho clínico para a determinação da morte cerebral começa com o estado de coma. Dependendo da causa do coma e a extensão do dano cerebral, pacientes podem desenvolver síndrome de lock-in, um estado vegetativo, coma crônico ou morte cerebral (Laureys, Owen e Schiff, 2004). O dano cerebral começa alguns minutos após a cessação do fluxo de sangue para o cérebro (ver Bernat, 2004: 163) com destruição global das células cerebrais depois de 20-30 minutos. Morte de células cerebrais leva a edema cerebral difuso com um aumento resultante em volume intracraniano (e consequente aumento de pressão). A medida que a pressão aumenta no cofre craniano rígido, a pressão intracraniana excede a pressão do sangue fluindo para o cérebro e a circulação cessa. O conteúdo do cérebro então começa a herniar parcialmente no tronco cerebral.

Ao longo dessas mudanças fisiológicas, ocorrem outras mudanças no nível celular e molecular (na medula ventrolateral rostral) que criam um conflito danoso entre programas neurais “pró-vida” e “pró-morte”, com os últimos tornando-se dominantes (Chan, Chang e Chan, 2005). Tais processos, por sua vez, aceleram a morte cerebral programada enquanto reposta à interrupção de nutrientes metabólicos vitais e em decorrência da vivência vicária de estresse (Vaux, 2002; Vaux e Korsmeyer, 1999). A morte do “cérebro inteiro” originalmente incluía os hemisférios cerebrais, tronco cerebral, cerebelo e espinha dorsal, mas a última foi excluída da definição quando se descobriu que a maioria das pessoas “mortas” mantém ou recuperam reflexos nessa área depois de pouco tempo (Truog e Fletcher, 1990: 204).

A determinação da morte do cérebro inteiro ou da morte do tronco cerebral envolve os mesmos princípios clínicos: avaliação do estado de coma, estabelecimento de apneia contínua e avaliação dos reflexos do tronco cerebral (Plum, 1999). Testes confirmatórios também ajudam. Tais testes incluem eletroencefalogramas (gravação dos sinais elétricos cerebrais espontâneos comuns), angiografia cerebral (injeção de contraste para exibir o fluxo de sangue cerebral), ultrassonografia Doppler transcraniana (imagem ultrassom), potenciais somatossensoriais evocados (gravação de sinais “evocados” ou “estimulados” no cérebro) e cintilografia (imagem nuclear) (Sundin-Huard e Fahy, 2004). Os critérios gerais para a morte são a cessação irreversível da circulação e respiração ou função cerebral irreversível (cérebro inteiro, ou seja, hemisférios cerebrais e tronco cerebral; ou tronco cerebral somente). Esses critérios não são confiáveis para avaliar recém-nascidos (Diamond, 1998).

Ainda há grande variabilidade nos critérios de morte cerebral apoiados academicamente ao redor do mundo, incluindo todo o sistema central nervoso, o cérebro inteiro, o tronco cerebral e a área do neocórtex/hemisfério cerebral (Facco e Machado, 2004). Inicialmente, o desenvolvimento da tecnologia de cuidado intensivo levou a um aumento na sobrevivência de pacientes com grave dano cerebral (Laureys et al., 2004), mas a incidência desses tipos de pacientes está diminuindo ou se estabilizando devido aos avanços em cuidados neurocríticos e a diminuição no número de acidentes de trânsito no mundo desenvolvido (Doig e Rocker, 2003).

Houve debate significativo sobre porque a morte cerebral foi escolhida como critério principal da morte ela mesma. Razões incluem o desejo de aliviar custos financeiros das famílias (Schlotzhauer e Liang, 2002), a pressão social para trazer alívio psicológico para as famílias dos doentes, liberar camas ou respiradores em unidades de tratamento intensivo (UTI) (Pernick, 1999), e a remoção de bases para objeção da remoção de órgãos para transplante (Karakatsanis e Tsanakas, 2002). A demanda crescente por órgãos tem sido regularmente implicada em discussões sobre motivos para determinações de morte baseadas no cérebro (Bos, 2005; Doig e Rocker, 2003; Truog, 1997). Contra essa visão, Diamond (1998) rejeita qualquer sugestão de que o apoio para conceitos de morte cerebral resulta da conspiração de “raptores de corpos”[6], “ladrões de túmulos” e lobbies de transplante. Entretanto, Giacomini (1997) demonstrou, através de uma extensa análise documental dos arquivos da comissão ad hoc de Harvard em 1968, a influência poderosa exercida por lobbies de transplante dentro da comunidade médica da época.

Objeções clínicas, filosóficas e sociológicas

Nos 40 anos desde as deliberações do comitê de Harvard, objeções ao conceito de morte cerebral vieram rápido e em grande volume com nenhuma indicação de diminuição (ver Machado e Shewmon, 2004; Youngner, Arnold e Schapiro, 1999). Alguns autores argumentaram que as definições orgânicas de morte cerebral nunca substituirão definições culturais e sociais de morte (Gervais, 1989; Jones, 1998; Sass, 1992), e além disso, consciência não pode ser checada por testes médicos, logo, o diagnóstico da morte cerebral permanece uma hipótese não provada (Karakatsanis e Tsanakas, 2002: 140). A criação de uma divisão aguda entre vida e morte também tem sido chamada de artificial, visto que tal distinção não existe na natureza ela mesma (Halevy e Brody, 1993).

Bernat (2004) e Laureys (2005) afirmam seu desagrado com o termo “morte cerebral”, pois esse implica que há outros tipos de morte ou que somente o cérebro está morto nesses casos. Bernat (2004: 370) afirma também que a morte é “fundamentalmente” um fenômeno biológico, sendo todos os outros usos meramente “metafóricos”. As pessoas “devem estar” mortes ou vivas porque ninguém pode estar nos dois estados. Tais afirmações desconsideram uma diversidade de achados sobre entendimentos biológicos e sociais sobre a morte.

Por exemplo, muitos autores têm questionado a veracidade da morte cerebral mesmo quando todos os critérios foram verificados. A pergunta, “o cérebro está mesmo morto?”, parece apontar para muitas evidências que apoiariam um “não” decisivo (Banasiak e Lister, 2003; Karakatsanis e Tsanakas, 2002; Truog, 1997; Waisel e Truog, 1997; Samperetti, Bellomo, Defanti e Latronico, 2004). O trabalho de Vaux (2002) e Vaux e Korsmeyer (1999) demonstra habilmente a coexistência de células vivas e mortas em todos os organismos multicelulares, incluindo humanos. Para além disso, Waisel e Truog (1997: 684) apontam que muitos dos supostos pacientes com morte cerebral são capazes de reprodução, um critério que muitos biólogos considerariam o “sine qua non da vida”.

Muitos pesquisadores vêm observando que profissionais da saúde e famílias sustentam ideias sobre vida e morte de maneira coexistente e situacionalmente contingente (Kaufman, 2005; Lock, 1996; Sundin-Huard e Fahy, 2004; Veatch, 2005). Tais conclusões complementam o trabalho de longa data feito por colegas da medicina e das ciências sociais fora do campo de determinação da morte, no qual a morte e o morrer são vistos como experiências sociais e não simplesmente biológicas (ver Blauner, 1966; Cassell, 1974; Charmaz, 1980; Guthrie, 1971; Hartland, 1954; Kalish, 1968; Leming, Vernon e Gray, 1977; Michalowski, 1976; Vernon, 1970; Vollman, Ganzert, Picher e Williams, 1971). Kalish (1968), por exemplo, argumentou que conceitos e percepções orgânicas, clínicas e sociais da morte são ideias comumente fluidas e podem coexistir e mudar para cuidadores e pessoas morrentes. Cassell (1974) argumentou que tanto a morte quanto o morrer – para profissionais clínicos e famílias – não são vistos simplesmente como processos biológicos, mas também como experiências pessoais e sociais. Categorias como “morte ou “morrendo” não são caracterizadas como “vivendo” ou “morto” ou “metafóricas” de maneira simples em situações da vida real.

Além destas, outras objeções ao modelo de morte cerebral incluem a tendência de construir a ausência de evidência sobre consciência como evidência da ausência de consciência (Diamond, 1998); a tendência do choque cerebral (penumbra isquêmica) imitar morte cerebral e obscurecer uma recuperação possível (Sundin-Huard e Fahy, 2004); e o uso vago e impreciso do conceito (Shewmon, Capron, Peacokk e Schulman, 1989; Truog e Flethcer, 1990). Outros também questionaram o problema com termos como “futilidade de tratamento” ou “irreversibilidade” da função cerebral. Estes tem sido questionado conceitualmente (Bernat, 2005a; Cohen-Almagor, 2000; Cole, 1992), clinicamente e estatisticamente (Shewmon, 1987).

Finalmente, há uma preocupação geral quanto ao entendimento do conceito entre clínicos, inclusive aqueles que trabalham em transplante e tratamento intensivo (Conrad e Sinha, 2003; Winkler e Weisbard, 1989; Youngner, Landfield, Coulton, Juknialis e Leary, 1989), sem mencionar que muitos lugares não têm neurologistas experientes disponíveis para ajudar com eventuais incertezas (Bernat, 2005b). Em alguns países em desenvolvimento, o número de neurologistas per capita da população é estimativamente de um em três milhões de pessoas (Baumgartner e Gerstenbrand, 2002). Há também alguma preocupação, em países afluentes, a respeito da variação em experiência e qualificações entre médicos envolvido na determinação da morte cerebral (Sundin-Huard e Fahy, 2004: 69).

E os problemas não param por aí. Mesmo que, de acordo com Gervais (1989: 9), nós prossigamos “normalmente” da teoria para os critérios e para os testes, além de ter esse processo fora de ordem ao começar pelos critérios, os próprios testes não são totalmente compatíveis com os critérios (Waisel e Truog, 1997: 684). Testes para a morte cerebral tem igualmente sido alvos de crítica e ceticismo. Como Bernat (2004: 161) nos lembra, afirmar a irreversibilidade da morte cerebral é uma coisa, mas prova-la é outra bem diferente. Os testes para morte cerebral são tão bons quanto os operadores encarregados dos testes e aqueles que os interpretam (Conrad e Sinha, 2003; Young e Lee, 2004).

Testes envolvidos em angiografia cerebral são invasivos e tecnicamente difíceis de fazer (Young e Lee, 2004: 503), e podem ter efeitos deletérios sobre outros sinais clínicos (Sundin-Huard e Fahy, 2004: 69). Sonografias e tomografias computadorizadas (raios-X tridimensionais) também apresentam grandes problemas com falsos positivos, e imagens por ressonância magnética (escaneamentos magnéticos ou por ondas de rádio) são insuficientes por si mesmos (Young e Lee, 2004: 503). Eletroencefalografias não podem diagnosticar morte cerebral, embora possam ajudar a confirma-la (Moshe, 1989; Schneider, 1989) e mesmo assim não dão informações suficientes sobre o funcionamento do tronco cerebral (Facco e Machado, 2004). A cintilografia – uso de um rastreador nuclear químico para avaliar o fluxo de sangue – é um teste excelente, aparentemente, mas depende em muito do quão bem o teste é realizado. Sendo assim, dado esse problema comum, mesmo esse teste só pode dar apoio condicional em vez de substituir a avaliação clínica (Conrad e Sinha, 2003: 313; Laureys et al., 2004: 537, 543). Dado que os testes são frequentemente consultados como confirmatórios para as avaliações clínicas e não o contrário, a última observação é irônica.

Concluindo esse sumário das objeções ao conceito de morte cerebral, deve ser ressaltado que revisões regulares do debate recente sobre determinação da morte têm sido singularmente incestuosas em termos acadêmicos. Em outras palavras, grande parte das deliberações sobre morte cerebral tem sido conversas relativamente fechadas entre comunidades médicas, filosóficas e legais, raramente incluindo as ciências sociais. Raramente se reconhece o quanto a determinação da morte pela profissão legal e médica é em si mesma uma atividade social e cultural. Estudos sociais importantes sobre o morrer não tem sido consultados para entender a congruência e a dissonância entre ideias biomédicas e sociais da morte e do morrer. O porquê dessas definições serem resistidas ou apoiadas por comunidades ao largo tem sido pouco investigado em tentativas de checar e examinar a história paralela de como entendimentos sobre a morte mudaram ou evoluíram nas culturas humanas em geral (ver Pernick, 1996, 1999; Veatch e Tai, 1980, para exceções importantes).

Alguns autores argumentaram que o comitê de Harvard e a Comissão do Presidente demonstraram desconfiança em relação a opiniões não-médicas de fora a respeito da determinação da morte, além de suspeição daquelas vindas da lei, da filosofia e da “tanatologia” (Pernick, 1999: 13-18). Entretanto, também é verdade que as histórias seminais da mudança de nossos entendimentos sobre a morte vindas do historiador francês Philippe Ariès (1974, 1975, 1981) vieram tarde demais para o comitê ad hoc de Harvard (1968) (mas não para a Comissão do Presidente). No relatório da Comissão do Presidente (1981), somente duas referências históricas foram notadas – o artigo de Michel Vovelle (1980) sobre a “redescoberta da morte desde 1960” e a referência ficcional à “A Queda da Casa de Usher” de Edgar Allan Poe (Comissão do Presidente, 1981: 4, 82). Por outro lado, trabalhos importantes relacionados ao tema que existiam no momento foram infelizmente ignorados, mesmo contendo questões históricas relevantes para o trabalho do comitê (por exemplo, Borkenau, 1965; Freud, 1915; Moore, 1946; Sudnow, 1967; Toynbee, 1968; Van Gennep, 1908/1969; Williams, 1966).

Williams (1966), por exemplo, investigou 30 anos de resumos de artigos na área da psicologia para avaliar a mudança nas atitudes sobre a morte durante esse período, primariamente nos EUA. Sudnow (1967) estudou 200 mortes em hospitais, muitos comatosos antes da morte, e fizeram observações cuidadosas a respeito das reações do staff. Ele argumentou que significados sociais da morte são tirados de práticas profissionais particulares numa situação. Van Gennep (1908/1969) é um trabalho antropológico clássico que traz insights importantes sobre como o morrer e a morte são comumente divididos por testemunhas em estágios sociais de transição. Tal processo raramente resulta numa ideia da morte como aniquilação, mas como transformação – um insight crucial para explicar porque pessoas modernas provavelmente não aceitem facilmente uma definição da morte que não possam de fato ver por si mesmas. Se os achados e insights mais básicos desses trabalhos tivessem sido incorporados em deliberações sobre morte cerebral no final da década de 1960, tanto as interpretações do staff quando o comportamento familiar e/ou recomendações de políticas pública poderiam ser substantivamente diferentes.

 

O conceito de morte cerebral sofreu uma miríade de objeções clínicas e filosóficas, mas essas objeções por si mesmas ignoraram um problema epistemológico mais amplo, e talvez mais importante, com a definição ascendente de morte cerebral. Definições de morte cerebral tem ignorado a base histórica e sociológica do entendimento humano da morte. Ao ignorar a literatura paralela sobre a história da morte e do morrer, e estudos sociológicos de como a morte e o morrer são comumente percebidos em situações sociais, a literatura sobre determinação da morte tornou-se unicamente técnica e descontextualizada. A evidência desse problema será demonstrada através de um exame de como o debate sobre determinação da morte persistentemente vê a pessoa morrente – não como um ser social – mas como uma entidade sozinha e psicologicamente isolada.

Notas:

[1] Personhood no original. N. do T. Adotarei o termo “pessoidade” para traduzir “personhood” ao longo desse texto.

[2] President’s Comission Report no original, N. do T.

[3] Defining Death no original, N. do T.

[4] Uniform Determination of Death Act no original, N. do T.

[5] Conference of Medical Royal Colleges no original, N. do T.

[6] Body-snatchers no original, N. do T.